不同组织发生的原发性肿瘤在胃肠道中同步共存较为罕见，尤其是胃腺癌与套细胞淋巴瘤（MCL）的关联。胃腺癌是一种常见肿瘤，常与幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯等危险因素相关。值得注意的是，套细胞淋巴瘤是一种罕见且具有侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，约占淋巴瘤诊断的 5%。本文报告一例 74 岁前吸烟者诊断为胃腺癌合并胃周淋巴结套细胞淋巴瘤的病例。通过评估胃肠道症状，随后进行上消化道内镜检查和活检发现腺癌。对手术标本中的淋巴结进行评估后诊断为套细胞淋巴瘤，并经免疫组织化学证实。本报告强调了同时性肿瘤病例详细诊断方法的重要性，以及考虑每种肿瘤不同生物学特征进行综合治疗管理的必要性。
背 景
不同组织发生的原发性恶性肿瘤在胃肠道同时发生是一种罕见事件，但从临床和病理学角度具有重要意义。胃腺癌是最常见的胃癌类型，常与幽门螺杆菌感染、吸烟和饮食不当等危险因素相关。其预后取决于肿瘤浸润程度和转移情况等因素，均通过TNM病理分期进行评估。诊断较晚的患者预后较差，死亡率较高。套细胞淋巴瘤（MCL）是一种罕见且具有侵袭性的非霍奇金B细胞肿瘤，约占淋巴瘤病例的 5%。它起源于套区B细胞，其特征是t(11;14)染色体易位，导致细胞周期调控关键蛋白——细胞周期蛋白D1过表达。套细胞淋巴瘤累及胃肠道的情况约占 20%-30%，多见于小肠，而原发于胃的情况则较为少见。同一患者同时共存胃腺癌和套细胞淋巴瘤极为罕见。医学文献中的个案研究表明，这些肿瘤可共存于胃、肠的不同区域，甚至同一部位，这对诊断构成了重大挑战。两种肿瘤的发现可能是偶然的，例如在本病例中，是在对其中一处胃病变进行检查时发现的。
展开剩余83%病 例
患者男，74 岁，因胃肠道症状就诊，包括明显体重下降（1 个月内减少 24 公斤）和腹部不适。患者有显著的既往病史，包括糖尿病、系统性动脉高血压和慢性肾病，接受规律血液透析治疗已七年。患者有吸烟史，从 7 岁持续至 57 岁。上消化道内镜检查发现胃窦部有一个 2 cm的溃疡性病变，活检证实为中分化管状腺癌。考虑到病变的侵袭性、位于胃窦后-幽门部的位置，以及患者正在接受血液透析的临床状况，决定行全胃切除术联合Roux-en-Y吻合术。手术顺利完成，并切除了胃小弯和胃大弯区域的淋巴结以评估转移情况。腺癌的病理分期为pT1bN1。套细胞淋巴瘤仅在胃周淋巴结中被发现，胃黏膜无直接受累。术前计算机断层扫描（CT）未显示肿块或肿大淋巴结。大体检查显示一个溃疡性浸润性病变，大小为 2.1×2.0 cm，厚度 0.6 cm，位于胃后壁。肿瘤浸润至黏膜下层，无穿孔或浆膜受累迹象。其他发现包括慢性萎缩性胃炎伴肠化生，以及肿瘤邻近胃黏膜中的上皮异型增生区域。淋巴结大体评估显示 47 个区域淋巴结中有 2 个存在疑似转移灶。显微镜检查证实为胃腺癌（Lauren肠型），浸润至黏膜下层（图1A和B）。免疫组化分析未发现HER-2过表达。
▲图1 胃切除术及淋巴结清扫术的组织病理学分析
在区域淋巴结的组织病理学检查中，发现了一个意外结果。宏观评估中观察到的疑似转移区域显示出与非典型淋巴增生相符的组织病理学特征（图1C和D），提示淋巴瘤可能，从而提出两种独立肿瘤共存的假设——这是一种罕见且具有临床意义的发现。免疫组化分析使用的抗体包括：CD20、CD3、CD10、BCL-2、Ki-67、Cyclin D1、CD5、CD138、Kappa/Lambda。阳性和阴性对照均合格。采用DAB显色剂（Dako）进行检测。该分析对鉴别诊断至关重要：肿瘤性B淋巴细胞显示Cyclin D1、CD20和BCL-2阳性，CD10阴性（图2）。Ki-67增殖指数显示套细胞淋巴瘤的增殖率较低（少于 10% 的淋巴细胞），提示其生物学行为侵袭性较低。此外，Cyclin D1阳性作为套细胞淋巴瘤的诊断标志物，对与其他B细胞淋巴瘤的鉴别至关重要。表1列出了本病例中用于诊断套细胞淋巴瘤的抗体及其表达情况和解读。
▲图2 胃周淋巴结抗体分析，符合套细胞淋巴瘤
▲表1 用于诊断胃周淋巴结中套细胞淋巴瘤的抗体及其表达和解读
术后进行了计算机断层扫描（CT），未发现淋巴结肿大或残留肿瘤，进一步证实评估时无明显转移性疾病。因此，本病例说明了胃腺癌与套细胞淋巴瘤这两种具有不同生物学特征和治疗方法的肿瘤罕见共存的情况。因此，本病例说明了胃腺癌与套细胞淋巴瘤这两种具有不同生物学特征和治疗方法的肿瘤罕见共存的情况。
讨 论
胃腺癌与套细胞淋巴瘤的同时共存是一种罕见的临床情况，文献报道极少。大多数原发性胃淋巴瘤为黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤亚型，套细胞淋巴瘤则较为少见。当套细胞淋巴瘤累及胃肠道时，通常好发于小肠和结肠，因此发生于胃的情况更为罕见。胃腺癌与套细胞淋巴瘤同时发生则尤为罕见。套细胞淋巴瘤的主要组织学鉴别诊断包括MALT淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤。本病例中，肿瘤细胞CD10和CD5阴性，同时Cyclin D1和BCL-2阳性，支持CD5阴性套细胞淋巴瘤的诊断。滤泡性淋巴瘤的排除依据Cyclin D1阳性及CD10阴性。本病例未行t(11;14)易位荧光原位杂交（FISH）检测。根据WHO诊断标准，套细胞淋巴瘤的诊断需具备典型形态学特征（经典型或变异型）、B细胞系标志物（如CD20）及通常CD5的表达，以及免疫组化Cyclin D1阳性或FISH检测CCND1基因重排。本病例中Cyclin D1表达阳性，结合形态学及免疫表型特征，无需额外FISH检测即可确诊套细胞淋巴瘤。若Cyclin D1阴性，则需行FISH检测以明确是否存在CCND2或其他相关基因易位。
术前无临床或实验室检查提示淋巴瘤，凸显了免疫组化的关键诊断价值。腺癌病理分期为pT1bN1，考虑到套细胞淋巴瘤的惰性生物学行为及腺癌已完整切除，初始治疗策略为临床随访。文献表明，胃肠道腺癌与淋巴瘤共存的病理生理机制尚未完全阐明，但可能涉及共同的炎症反应或易感遗传因素。近期研究提示，腺癌和胃淋巴瘤均可能与幽门螺杆菌感染相关，尽管幽门螺杆菌在套细胞淋巴瘤发生中的作用远不如在MALT淋巴瘤中明确。本病例中，淋巴瘤局限于胃周淋巴结，未累及胃黏膜，提示两种肿瘤的演进路径不同，支持其独立发生的假设。
本病例强调，即使已确诊胃腺癌，仍需保持诊断警惕性，因为区域淋巴结中可能同时存在造血淋巴系统肿瘤，而无术前临床或内镜证据。识别这些病变至关重要，因其可显著改变肿瘤分期、影响预后，并需要对治疗策略进行重大调整。套细胞淋巴瘤的诊断通过免疫组化得以确认，肿瘤细胞表达CD20、Cyclin D1和BCL-2等典型标志物。其中Cyclin D1对套细胞淋巴瘤的诊断最具价值，其过表达提示bcl-1基因重排，该重排由t(11;14)易位导致，见于 70% 的病例。细胞增殖标志物Ki-67的低表达提示淋巴瘤生物学行为侵袭性较低。腺癌同样如此，因其仅浸润至黏膜下层，故预后相对较好。
同一患者同时存在这两种肿瘤对诊断和治疗构成重大挑战，需要多学科管理。胃腺癌通常采用全胃或部分胃切除术治疗，而套细胞淋巴瘤的治疗可能包括化疗和免疫治疗等。早期准确识别这些同时性肿瘤对治疗规划至关重要，尤其是当其中一种肿瘤具有侵袭性行为时，可能影响整体预后。此类病例的治疗策略应聚焦于管理侵袭性更强、预后更差的肿瘤。本病例中，手术已完整切除腺癌，术后评估发现的胃周淋巴结套细胞淋巴瘤可辅以辅助治疗。
本病例展示了胃腺癌与套细胞淋巴瘤的同时存在，这两种肿瘤具有不同的生物学特征，需要不同的治疗方案。全胃切除术有效治疗了胃腺癌，而增殖活性低的套细胞淋巴瘤仅在淋巴结免疫组化分析后才被发现，这证明了该方法在识别共存病变中的重要性。因此，本病例强调，即使在已确诊胃腺癌的患者中，也需进行详细的组织病理学检查，因为淋巴结中同时存在的淋巴瘤可显著改变预后和治疗管理。临床或实验室检查未提示淋巴瘤的情况进一步凸显了全面免疫组化分析的重要性。
我司可提供Cyclin D1蛋白表达检测（IHC方法学），用于辅助套细胞淋巴瘤诊断。此外，我司还可提供CCND1/2重排检测（FISH方法学）、CD20检测（IHC方法学），辅助套细胞淋巴瘤诊断。
除上述项目外，我司还可提供淋巴瘤211基因突变检测（NGS方法学），基于DNA水平，检测与淋巴瘤相关的211个基因的突变情况（包括SNV、INDEL和CNV），为患者提供诊断及鉴别诊断、预后分层、用药指导等。
基因
参考文献：
Grübel, N.; Wickert, A.; Sahm, F.; Schmitz, B.; Osterloh, A.; Kassubek, R.; König, R.; Wirtz, C.R.; Engelke, J.; Pala, A.; et al. Navigating Rarity: Pathological Challenges and Diagnostic Ambiguity in Rare Gliomas—A Case Series with a Focus on Personalized Treatment and Quality of Life. Onco 2025, 5, 28. https://doi.org/10.3390/onco5020028
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